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创伤

创伤(trauma)是指各种致伤因素造成的人体组织损伤和功能障碍。根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性而进行分析。严重创伤可引起全身反应,局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛;骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。

表现

机械因素引起人体组织或器官的破坏。根据发生地点、受伤部位、受伤组织、致伤因素及皮肤完整性而进行分析。严重创伤可引起全身反应,局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛;骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。

急救

急救时应先防治休克,保持呼吸道通畅,对伤口包扎止血,并进行伤肢固定,将伤员安全、平稳、迅速地转送到医院进一步处理,开放性伤口要及时行清创术。创伤的预防在于进行安全教育及采取安全措施。

现场救护

创伤救护包括止血、包扎、固定、搬运四项技术。
遇到出血、骨折的伤病员,救护人员首先要保持镇静,做好自我保护,迅速检查伤情,快速处理伤病员,同时呼叫急救电话或场馆的急救人员。
1.止血技术
出血,尤其是大出血,属于外伤的危重急症,若抢救不及时,伤病人会有生命危险。止血技术是外伤急救技术之首。
现场止血方法常用的有四种,使用时根据创伤情况,可以使用一种,也可以将几种止血方法结合一起应用,以达到快速、有效、安全的止血目的。
指压止血法
直接压迫止血:用清洁的敷料盖在出血部位上,直接压迫止血。
间接压迫止血:用手指压迫伤口近心端的动脉,阻断动脉血运,能有效达到快速止血的目的。

处理原则

首先要进行急救,再进一步作相应的处理。
1.急救
在受伤现场或医院,急救的首要目的都是抢救伤员的生命。应根据创伤的严重性及需要决定抢救的先后顺序,分别轻重缓急,予以抢救。   
第一类为需最优先考虑并立刻抢救的有:呼吸道阻塞引起窒息,心血管损害及严重外出血。   
第二类为需优先考虑抢救的有:腹腔及腹膜后创伤,颅脑脊髓创伤及广泛软组织创伤。   
第三类需抢救的有:下泌尿生殖系统创伤,面部创伤,骨折,脱位,周围血管、神经、肌腱创伤,软组织创伤。   
窒息如不解救可以即刻致死,对有头面部创伤的伤员要特别注意,可用鼻咽管或气管内插管维持呼吸道通畅。胸腔开放性或吸气性伤口应立即封闭,否则也可因严重缺氧而死亡。严重外出血可用加压包扎,止血带或抗休克裤控制。应用止血带应每隔1小时放松一次,以免因长时期缺血引起组织坏死。伤员因出血而休克,可先输入平衡液,如林格氏乳酸盐溶液,以纠正低血容量。骨折或严重软组织创伤应给以固定。经过各种抢救,伤员情况得以转危为安或保持稳定后再运送。运送过程应注意安全、平衡、迅速。
2.医院内处理
在医院内,经过进一步检查及抢救后,根据不同伤情的轻重,进行相应的治疗。   
对软组织的闭合性创伤,宜将受伤肢体抬高、热敷以利静脉回流,减轻水肿或疼痛。不伴有内脏和骨关节创伤的软组织创伤,一般都能顺利痊愈。   
对于开放性创伤,还必须进行清创术。根据伤口损伤程度、沾染情况及受伤后时间,可以将伤口分为三类进行清创。   
清洁、整齐的伤口,要求12小时内清创以后缝合伤口,以达到一期愈合。沾染、不整齐的伤口,伤后时间不长,也要求在清创以后缝合,争取一期愈合(伤口直接愈合)。若清创离受伤时间较长,则在清创后观察伤口2~3天,若无感染作延期缝合。污染严重,组织破坏广泛的伤口,在清创以后,畅开伤口引流,使达到二期愈合(从伤口底部及两侧有肉芽形成,终而使伤口愈合)。   
清创术的要求是:   
① 反复清洗伤口周围皮肤及伤口内的组织,去除污物及异物,并彻底止血。检查伤口内的损伤范围及程度。若伤口过小,则应扩大伤口,使伤口内部的伤情充分显露。将伤缘皮肤切整齐,但切忌切除过多。   
② 肌肉处理。切除失活的肌肉,凡色泽暗红,无张力,不收缩,不出血的肌肉均应切除。   
③ 血管处理。除影响远端血循环的断裂血管需缝合或修补外,一般断裂血管均可结扎。   
④ 神经处理。断裂神经经过修整残端后,在无张力下对齐缝合;若污染严重,可切除神经鞘,将二残端缝合一针或固定于附近组织,以待二期处理。   
⑤ 肌腱处理。破坏、污染严重的肌腱应切除。污染较重的肌腱在清创后,可将二残端固定于附近组织,以待二期处理。无污染或污染较轻的肌腱,清创后可作一期缝合。   
⑥ 骨处理。清洗,刮除或用咬骨钳、骨凿去除骨表面及髓腔内的污物。无骨外膜的游离小骨片可摘除,大游离骨片应在清创后放回原处,以免造成骨缺损。只有轻微污染或无污染的伤口,又经及时而彻底的清创,方可考虑作骨折内固定。伤口超过12小时或污染严重者,或在战争环境,清创后不予缝合,而用消毒敷料引流、包扎。   
对创伤伤员,虽经急救及处理,仍可发生并发症。最常见的并发症有伤口感染、休克和多系统器官功能衰竭。

创伤的愈合

创伤经过及时和正确的治疗以后,即可修复愈合。组织修复愈合是一个连续的过程,即使在创伤后的分解代谢时期,即已开始组织的修复。   
闭合性创伤的修复愈合   
可以分为三期:
①炎性反应期。受伤部位的炎性反应使局部毛细血管扩张,有血浆、淋巴液渗出,连同血液一起,充满于组织之间。渗出液中的巨噬细胞将坏死的组织及细胞吞噬、清扫掉,为组织的修复铺平道路。这一时期持续4~5日。
②纤维组织形成期。受伤局部出现的间充质细胞分化为成纤维细胞。成纤维细胞大量增生,不断产生胶原,充盈于受伤部位,恢复局部组织的强度。这一时期持续6~14日。
③瘢痕形成期。局部组织中的胶原成熟后,经收缩成为瘢痕。瘢痕不断软化。经过较长的时期,受伤的组织重新恢复原来的状态。   

开放性创伤的修复愈合   
开放性创伤的愈合有2种:   
①一期愈合。即伤口经过清创缝合以后,伤口的各层次组织对合良好,并能在无感染情况下愈合。这种愈合同闭合性创伤的愈合相仿,但炎性反应期,纤维组织形成期及瘢痕形成期都程度较重、持续时期较长,并最后恢复局部组织的强度。若纤维组织形成过多,可产生瘢痕疙瘩。   ②二期愈合。由于较重的污染及组织破坏,伤口无法一期缝合,而在开放的情况下,通过肉芽组织不断增生达到愈合。炎性反应期及纤维组织形成期均延长。伤口内成纤维细胞长期增生,产生丰富的肉芽组织充盈伤口。一旦肉芽组织填满伤口时,四周伤缘的上皮细胞向伤面生长,并向伤面覆盖,终于伤口愈合。二期愈合的瘢痕组织特别多,虽经长期的塑形,也无法消失。瘢痕组织不仅影响局部组织的强度,而且还可因收缩而引起畸形。  
 
创伤后恢复   
随同创伤局部的修复,伤员全身情况也不断得到改善。创伤后的全身恢复虽无一个明确的转折点,但在临床上有一定的表现。伤员食欲不断增加,对周围环境及人物感到兴趣,并愿坐起或下地活动。与此同时,机体的代谢也发生改变,如尿氮排出减少,胰岛素恢复正常水平,高血糖素活性降低,儿茶酚胺减少,醛固酮分泌停止,体液容量恢复正常。随着这些改变,分解代谢转为合成代谢。伤员的肌肉蛋白质合成迅速。肌肉逐渐变得有力、丰满。伤员可以行走、上楼。体重也逐渐增加。这时创伤后消耗丧失的脂肪也不断恢复,脂肪恢复可持续很长时期,有时甚至可引起肥胖。

伤后注意事项

①预防感染。
开放性创伤即使经过清创,也存在着发生感染的机会,特别在污染严重、失活组织较多的伤口,腹部、会阴部及口腔颌面部的伤口,更易引起感染。因此,应结合具体情况,应用抗生素。此外,开放性创伤病人应接受破伤风抗毒血清或类毒素治疗以预防破伤风。   
②预防休克及多系统器官功能衰竭。
严重创伤常可引起休克,早期由于出血、低血容量所致。后期可因严重感染引起。此外严重创伤还可引起创伤部位以外的不同系统、各种器官功能失常、紊乱和衰竭。最常见的有肝、肾、肺、脑功能衰竭。这种多器官功能衰竭可以由于肌肉组织的破坏分解产物、休克、感染,以及治疗措施不当所引起,常加重病情,使伤员濒于死亡。故对严重创伤伤员要密切观察伤情,若有变化,应及时进行相应的处理。   
③发生急性呼吸窘迫综合征时,用呼吸器加压给氧以支持呼吸是最重要的措施。为此需行气管内插管或气管切开。此外还应控制入水量,使用利尿药以减轻肺间质水肿。用抗生素预防肺部感染和短期使用肾上腺皮质激素类药物等。

创伤的预防

对创伤不仅要做好救治工作,更重要的是预防。   
①宣传创伤带来的死亡与残废的严重后果及其预防的重要意义,引起人们的广泛注意。   
②严格执行各种工、农业安全生产制度及措施,防止发生生产上的人身伤亡事故。   
③严格执行交通管理制度及措施,限制车辆高速行驶,减少以至杜绝严重事故的发生。