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流行性斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒(epidemic typhus),又称虱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)或"典型斑疹伤寒",是普氏立克次体(Rickettsia prowa zekii)通过体虱传播的急性传染病;其临床特点为持续高热、头痛、瘀点样皮疹(或斑丘疹)和中枢神经系统症状,自然病程约为2~3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年,可能出现复发,称为复发型斑疹伤寒,又称Brill-Zinsser病。

临床表现

一般可分为典型和轻型两种另有复发型斑疹伤寒。

(一)典型 

潜伏期5~21天平均为10~12天。少数患者有2~3日的前驱症状,如疲乏头痛、头晕、畏寒低热等。大多起病急骤,伴寒战剧烈持久头痛、周身肌肉疼痛、眼结膜及脸部充血等。

1.发热 

体温于第2~4天即达高峰(39~40℃以上)第1周呈稽留型,第2周起有弛张趋势。热程通常为14~18日热度于2~4天内迅速退至正常。近年来报告的病例中,其热型多为弛张或不规则可能与抗生素的应用有关。

2.皮疹 

为重要体征见于80%以上的病例,于病程第4~6天出现,初见于胸背、腋窝、上臂两侧等处一天内迅速发展至全身。面部通常无疹,下肢皮疹也较少疹呈圆形或卵圆形,直径约2~4mm,初为鲜红色斑丘疹按之退色,继转为暗红色或瘀点样。皮疹于5~7天消退瘀点样疹可持续1~2周,遗有棕黄色斑或有脱屑。

3.神经系症状 

明显且很早出现,表现为惊恐、兴奋剧烈头痛,发病时可伴神志迟钝、谵妄偶有脑膜刺激征、肌肉和舌震颤、昏迷大小便失禁、吞咽困难、听力减退等。

4.心血管系症状 

心率增速与体温升高一般成正比有中毒性心肌炎时可出现奔马律、心律失常等。休克或低血压乃失水微循环障碍、心血管及肾上腺功能减退等的综合后果。

5.其他症状

尚有咳嗽胸痛、呼吸急促、恶心呕吐、纳减、便秘腹胀等,偶有黄疸、发绀肾功能减退。脾大多轻度肿大,部分病例有肝肿大

6.体温下降后除严重患者的神经症状外各种症状均见好转,头痛减轻、食欲恢复。

(二)轻型 

国内近年来轻型病例较多见可能与人群免疫水平有关,其特点为:

  • ①热程较短(8~9日)、热度较低(39℃左右);
  • ②毒血症状较轻但仍有明显周身疼痛;
  • ③皮疹呈充血性斑丘疹,见于胸、腹部无疹者也占一定比例;
  • ④神经系症状轻,持续时间短,主要表现为头痛兴奋等;
  • ⑤肝脾肿大不多见。

(三)复发型斑疹伤寒 

也称Brill-Zinsser病国外多见于东欧及东欧人民移居美国者,国内很少有本病报道。主要临床表现可归纳为:

  • ①呈轻型经过毒血症症状及中枢神经系症状较轻;
  • ②呈弛张热,热程7~11日;
  • ③无皮疹,或仅有稀少斑丘疹;
  • ④散发无季节性,大年龄组发病率明显较高。

诊断

流行病学资料如当地流行情况发病季节、疫区旅行史、被虱叮咬史等有重要参考价值临床症状如热程、皮疹出现日本及其性质、明显中枢神经系症状等对诊断有助外斐氏试验的滴度效价较高(1∶320以上)及(或)有动态改变(双份血清对照有4倍以上增长)即可确诊。有条件者可加作补结、微量凝集间接血凝等试验。

治疗

其原则与其他急性传染病基本相同。

(一)一般治疗 

口腔护理和更换体位极为重要,以防发生口腔感染、肺部感染、褥疮等。给高热量半流质饮食,供应足够水分,每日成人量宜为3000ml左右(年老者及有心功能不全者酌减),以保证每日排尿量在1000~1500ml。

(二)对症治疗 

剧烈头痛和严重神经症状给予止痛剂和镇静剂,出现心功能不全时采用强心剂。有严重毒血症症状伴低血容量者可考虑补充血浆、右旋糖酐等,并短期应用肾上腺皮质激素,必要时加用血管舒缩药物、肝素等(参阅"感染性休克")。慎用退热剂,以防大汗虚脱。有继发细菌感染,按发生部位及细菌药敏给以适宜抗菌药物。

(三)病原治疗 

氯霉素、四环素、多四环素等对本病及复发型斑疹伤寒均具特效,加用其他抗菌药物如甲氧苄啶等一般并无必要。服药后12~24h病情即有明显好转,毒血症症状(包括头痛)迅速改善或消失。体温于24~96h内降至正常,但以48h为最常见。皮疹于体温正常后数日消退。

氯霉素和四环素盐酸盐的成人剂量每日为1.5~2.0g,分3~4次口服,热退尽后1~2天即可停药,疗程3~6天;国外也有主张用药10天者,但按国内情况而言,用药后复发很少见,故过长疗程并无必要。不能口服者改于静脉内滴注给药,四环素盐酸盐的成人每日量不宜超过1.5g,能进食时即改口服。多西环素也可用以替代氯霉素或四环素,每日成人量为200mg,2次分服,疗程,疗程2~3天;国内尚有本品200mg/次顿服取得良好疗效的报道,且退热较四环素组为快。经氯霉素等治疗后立克次体在体内仍可潜伏一段时间,此时患者体温已完全恢复正常。复发型斑疹伤寒的治疗同流行性斑疹伤寒。

预后

预后取决于年龄、患者一般情况、有无并发症、治疗早晚等。有严重毒血症、支气管肺炎、显著中枢神经系症状等的预后不良。同时发生回归热者也增加预后的严重性。

各次流行的严重情况常有明显差异,儿童患者的病情一般较轻。未有特效治疗前的病死率为5%~17%,50岁以上组可达40%~50%。采用四环素类、氯霉素等治疗后预后大有改观,病死率约为1.5%。预防接种后发病,其病程较短,病情也较轻。

预防

本病在历史上曾发生过多次大流行,造成重大危害。目前流行性斑疹伤寒仍是世界卫生组织流行病学监测项目之一,其预防关键在于防虱、灭虱和广泛开展群众卫生运动。

(一)管理传染源 

患者应予灭虱处理,灭虱后可以解除隔离,但仍宜集中于专门病房或这病室。给病人沐浴、更衣,毛发部位需清洗多次,并喷入杀虫剂如1%~3%马拉硫磷等于衣服及毛发内。

(二)切断传播途径 

加强卫生宣教,鼓励群众勤沐浴、勤更衣。衣、被等可用干热、湿热、煮沸等物理来灭虱法,温度需保持在85℃以上30分钟;也可用环氧乙烷熏蒸法化学灭虱,熏蒸6~24h,适温为20~30℃。

(三)保护易感者 

灭活疫苗有虱肠疫苗、鸡胚或鸭胚疫苗和鼠肺疫苗3种,国内常用者为灭活鼠肺疫苗,适用于流行区居民、新进入疫区者、部队指战员、防疫医 护人员、实验室工作人员等。第1年皮下注射3次,每次间隔5~10天;15岁以上第1次注射0.5ml,第2、3次各为1ml;14岁以下分别为 0.3~0.4ml及0.6(第2次)及0.8ml(第3次)。以后每年加强注射1次,注射剂量与第3次相同。经过6次以上预防接种后即可有较持久的免疫 力,对莫氏立克次体感染也有效。接种后反应轻微,仅局部有轻度红肿。减毒E株活疫苗已在某些国家广泛应用,皮下注射1次即可,免疫效果可维持5年之久。

服用四环素或氯霉素也能收到暂时预防效果,但大多学者不主张采用,因发病后及早给药即可获得满意疗效。